Dementie

Dit zorgprogramma betreft de diagnostiek en behandeling van patiënten met dementie. Het tijdig signaleren van symptomen en het stellen van de diagnose kunnen de patiënt en zijn of haar naasten helpen de diagnose dementie te accepteren. Bij de behandeling gaat het om het tijdig betrekken en inzetten van passende hulp- en zorgverleners.

  • Start zorgprogramma

    Hoe kunt u als huisartsenpraktijk starten met het zorgprogramma? Welke voorwaarden gelden er zoal en welke voorbereiding is nodig?

    Voorwaarden

    Praktijken die willen starten met de keten dementie dienen de vervolgmodule integrale zorg voor kwetsbare ouderen reeds gecontracteerd te hebben. In die module worden geen dementerende patiënten geïncludeerd, die kunnen nu geïncludeerd worden in deze keten. Het budget voor de vervolgmodule integrale zorg voor kwetsbare ouderen van de GHC is niet inzetbaar voor dementie, maar betreft alle andere vormen van kwetsbare ouderen met complexe problemen.

    De voorwaarden voor deelname aan ketenzorg Dementie zijn:

    • De huisarts heeft een contract voor Integrale zorg voor kwetsbare ouderen van de GHC en heeft het voorbereidingsproces doorlopen.
    • De praktijk heeft de Integrale zorg voor kwetsbare ouderen op orde en includeert tenminste het aantal kwetsbare ouderen dat op basis van het aantal 75+-ers in de module geïncludeerd moet worden.
    • De praktijk handelt conform het GHC-zorgprotocol Dementie met de daarin opgenomen transmurale afspraken.
    • De zorg voor de Dementie-patiënten wordt geleverd door de huisarts en/of praktijkondersteuner, die de verplichte scholingen hebben gevolgd.
    • De POH-O die de huisarts inzet, heeft de opleiding Ouderenzorg in de eerste lijn (dit betreft de basismodule en de verdiepingsmodule) bij de Hanze Hogeschool Groningen afgerond, óf is met deze opleiding gestart of heeft een vergelijkbare opleiding tot POH-O afgerond, dit ter beoordeling van en goedkeuring door de GHC.

    Indien de POH-O nog niet is gestart met de opleiding Ouderenzorg in de eerste lijn, is het voor deze overeenkomst noodzakelijk dat de POH-O over een bewijs van toelating tot de opleiding beschikt.

    Gedurende de periode dat de POH-O nog niet is gestart met de genoemde opleiding, draagt de deelnemend huisarts zorg voor een actieve eigen inzet bij de zorgverlening aan ouderen met dementie.
     

    • De GHC-indicatoren voor Dementie (registratieset Dementie) zijn in de meetwaardentabel van het HIS genoteerd.
    • Bij alle patiënten met Dementie is het hoofdbehandelaarschap en, indien hoofdbehandelaar is huisarts, deelname ketenzorg Dementie geregistreerd zoals omschreven in het protocol.
    • Er heeft een praktijkvisitatie plaatsgevonden door een GHC-medewerker bij afronding van het voorbereidingstraject.
    • De overeenkomst GHC – huisarts inzake Dementie is getekend. 

    Voorbereiding

    Deze stappen zijn nodig om als huisartsenpraktijk te starten met het zorgprogramma:

    1. Geef aan uw praktijkconsulent van de GHC door dat u wilt starten met het zorgprogramma.
    2. Praktijkbezoek door praktijkconsulent GHC. 
    3. Volg de verplichte voorbereidende scholingen:
      • Digitale presentatie start Dementieketen
      • Zorgcoördinatie Dementie, de POH als zorgcoördinator
      • Ouderenzorg in de eerste lijn, basis- en verdiepingsmodule via Hanze Hogeschool
    4. Kwartaalrapport

    Voordat u deelneemt aan de ketenzorg Dementie dient u het patiëntenbestand in te kaarten. De volgende stappen dient u hiervoor de doorlopen:

    • Controleer bij de patiënten met een actieve P70 ICPC of deze diagnose correct is: is er daadwerkelijk sprake van een gestelde diagnose dementie? Indien er sprake is van een vermoeden van dementie / cognitieve achteruitgang, noteer dan de ICPC P20.
    • Noteer bij alle patiënten met een actieve ‘terechte’ P70 ICPC wie de diagnose heeft gesteld (3881; DEDD PZ; diagnose gesteld door)
    • Noteer bij alle patiënten met een actieve P70 ICPC wie de hoofdbehandelaar is (3884; DEHB PZ; Hoofdbehandelaar dementie)
    • Noteer bij alle patiënten met een actieve P70 ICPC Deelname ketenzorg (3883; DEKZ PZ; Deelname ketenzorg)

    Als u deze stappen in het inkaartproces heeft afgerond, wordt u gevraagd circa één maand voor de instroomdatum een nieuwe extractie aan te leveren van uw HIS.

  • Zorgprotocol

    Het zorgprotocol beschrijft de zorg die de huisartsenpraktijk levert aan de patiënt, volgens dit zorgprogramma.
     

    Zie het zorgprotocol voor uitleg over deze formulieren.

    Advance Care Planning (ACP)

  • Samenwerking

    Bij het zorgprogramma dementie vindt nauwe samenwerking plaats waarbij de disciplines zorg en welzijn op elkaar zijn afgestemd. Het geriatrisch netwerk dat de huisartsenpraktijk al heeft opgezet bij het zorgprogramma Ouderenzorg, vormt hierbij de basis. Afhankelijk van de complexiteit van de aandoening dementie is samenwerking met verschillende zorgverleners uit het geriatrisch netwerk nodig. Denk aan bijvoorbeeld thuiszorg, specialistische GGZ en ziekenhuiszorg.

    Ketenpartners

    De GHC heeft geen ketenpartners gecontracteerd voor het zorgprogramma Dementie, omdat de samenwerkingspartijen hun eigen financieringsbronnen hebben. 

  • Nascholing

    Nascholing

    Doelgroep(en)

    Frequentie

    Digitale presentatie start keten dementie

    HA, VSP, PVK, POH

    Altijd te volgen

    Zorgcoördinatie dementie, de POH als zorgcoördinator

    VSP, PVK, POH

    2x per jaar

    Nieuwe ontwikkelingen

    HA, VSP, PVK, POH

    optioneel

    Kijk voor geplande data en inschrijven op de nascholingswebsite van Elann: www.elann.nl/nascholing/nascholingsagenda. Of neem bij vragen contact op met Karen Diephuis, nascholingscoördinator Elann via k.diephuis@elann.nl of 06 20024127.

  • Declareren

    Algemeen dementie

    • Hoe declareren: zie handleiding VIPLive medewerkers huisartsenpraktijk
    • Inzicht in declaraties: log in op VIPLive en ga naar Declareren > Zorggroepdeclaraties > Bundeloverzicht

    Binnen het zorgprogramma Dementie gelden twee declaratiestromen:

    Diagnostiek

    • De huisarts declareert per kwartaal via het programma VIPLive, door een lijst in te dienen met de patiënten bij wie de huisarts in het afgelopen kwartaal de diagnose dementie heeft gesteld (zie zorgprotocol).

    Behandeling

    • De huisarts declareert per kwartaal via het programma VIPLive, door een lijst in te dienen met de patiënten die meedoen aan het zorgprogramma op de peildatum.
    • De patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen doen mee aan het zorgprogramma (zie zorgprotocol).